返金依頼フォーム ・返金希望理由 紙幣・硬貨が飲み込まれた商品が搬出されない搬出された商品に問題がある釣銭が支払われないその他 ・返金希望額 円 ・返金方法 銀行振込現金書留その他 ・返金先情報 銀行名: 支店名: 口座種類: 口座番号: 口座名義: 送付先住所: 受取人名義: 電話番号: ・ご連絡先メールアドレス