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    下記情報を記載の上、ご送信下さい。
    ご送信後、2営業日以内に謝礼金として2万円をお振込みさせていただきます。

    ・御社施設名        

    ・設置場所の情報      

    ・販売している商品の情報  

    ・御社施設の所在地     

    ・施設の正面写真
     

    ・設置された自販機の写真(正面)
        

    上記情報が導入事例として弊社カタログに掲載されること、事例紹介の謝礼金として2万円を受領することに同意します。

    ・謝礼金のお振込み先口座

     銀行名:
     支店名:
    口座種類:
    口座番号:
    口座名義:

    ・ご連絡先メールアドレス